肺癌伴低颅压综合征一例

本文来源：中华肿瘤杂志,,42(11):-.

DOI:10./cma.j.cn--

本文引用：左志刚,裴柳,刘秀娟,等.肺癌伴低颅压综合征一例[J].

患者男，72岁。3年前无明显诱因出现排尿困难，尿线变细，尿等待，排尿次数明显增多，夜间尤为明显，每晚达2～3次，伴尿急、尿痛，无肉眼血尿、脓尿，无发热。3年来，排尿困难进行性加重，未治疗。近半个月，患者排尿困难症状进一步加重，于年10月30日来我院就诊。插导尿管后，以"前列腺增生"收入我院泌尿外科。患者既往有腰椎间盘突出病史4年，伴双下肢活动障碍。6个月前发现肺部占位性病变，痰检癌细胞阳性，诊断肺癌。医院行靶向治疗(具体药物名称及剂量不详)。因严重食欲不振，持续消瘦，治疗4个月后中止。入院查体：患者体温36.6℃，消瘦，神志清楚，精神萎靡。坐位时头痛明显，平卧稍缓解，无其余伴随症状。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。阴茎成人型，阴囊无肿大，尿道外口未见红肿、狭窄、畸形及分泌物。直肠指诊：前列腺Ⅱ°，质中等，无压痛，表面光滑，未触及结节，中央沟变浅。白细胞计数13.62×/L，血红蛋白93g/L，红细胞比积29.3%，中性粒细胞百分率96.1%，白蛋白29.7g/L，总蛋白69g/L，尿白细胞(＋＋＋)。入院诊断：前列腺增生，急性尿潴留，泌尿道感染，(右侧)肺癌，恶液质，腰椎间盘突出症，贫血。予以抗感染和抗前列腺增生治疗，继续保留导尿管导尿，每日尿量ml左右。10月31日晚出现发热，无畏寒、寒战。血培养阴性，降钙素原检查未见异常。对症处理效果不佳，体温持续在38.5℃左右，并逐渐出现嗜睡，直至发生昏迷，双侧瞳孔无变化，对光反射灵敏，病理征未引出。头、胸CT示，无脑出血征象，肺部可见右侧肺门占位，并散在小结节影。11月1日凌晨出现抽搐，颈项、四肢强直，心率快，呼吸节律不稳定，末梢氧饱和度降低到80%。立即镇静止抽，进行气管插管，并转重症医学科。

查体：体温39℃，血压/95mmHg，血氧饱和度99%，心率次/min。患者处于昏迷状态，双眼向上凝视，四肢强直。气管插管接呼吸机支持。行腰椎穿刺，引流清亮脑脊液，脑脊液开放压为30mmH2O。脑脊液常规：无色透明，白细胞计数4×/L，多核细胞分类25%，单个核细胞分类75%。脑脊液生化：蛋白mg/L，糖4.89mmol/L，氯化物.6mmol/L。白细胞计数轻度升高，血红蛋白90g/L，降钙素原正常。血培养阴性。血气分析：酸碱度7.43，CO2分压34.8mmHg，O2分压90.7mmHg，乳酸0.9mmol/L。再次询问病史，患者住院前进食量少，二便尚可，平时血压正常，无头晕、头痛、晕厥等表现。给予哌拉西林舒巴坦联合更昔洛韦，同时镇痛、镇静止抽、补液扩容，但患者仍持续高热、昏迷、四肢强直。11月3日再次行腰椎穿刺，仍不提示颅内感染。脑脊液开放压为30mmH2O，提示低颅压。继续大量补液，予以对症、营养等治疗。11月4日复查头、胸CT，颅内未见出血及明显软化灶，双肺坠积性改变，散在结节较前增多。11月7日患者体温下降，意识恢复，强直状态好转。复查腰椎穿刺，仍为清亮脑脊液，脑脊液开放压为mmH2O。11月8日成功脱机拔管。头部MRI检查示，散在腔隙性脑梗，余未见异常。随后患者神志转清，但时有烦躁，体温恢复正常。恢复进食后，停止抗生素及抗病毒治疗。11月10日患者病情稳定，复查腰椎穿刺，脑脊液清亮，脑脊液开放压为mmH2O，遂转呼吸科。

继续加强气道管理，予以营养支持和对症处理。11月19日患者出现发热，咳嗽、咳黄痰，并伴有意识障碍。胸部CT示，右肺上叶团块较前略增大，双肺结节影部分较前稍大，双肺散在渗出性改变；左侧部分肋骨骨质破坏，腰椎骨质破坏较前范围增大。根据痰培养结果，先后给予舒普深、特治星、美罗培南控制肺部感染，但效果不佳，胸片提示双肺感染加重。11月21日，因肺部感染、呼吸功能衰竭再次转回重症医学科。行气管插管，呼吸机辅助呼吸。当日根据患者家属意愿，中止治疗出院，在家中死亡。

低颅压综合征通常由脊髓的脑脊液渗漏引起，因脑组织缺少了脑脊液的衬托作用，导致脑组织下移牵拉神经，出现以体位性头痛为典型表现，可伴有颈痛、颈强直、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、听觉过敏、畏光、恐声、厌食、全身不适、视力模糊、复视、视野缺损、面及手臂麻木、面肌痉挛、味觉减退、眼球震颤、帕金森样症状、小脑性共济失调、认知和行为改变、体位性心动过速、四肢瘫痪、吞咽困难、大小便失禁、体位性意识障碍等等多种症状[1,2]，下丘脑体温调节中枢受累时可引起发热。低颅压综合征主要分为原发性和继发性。继发性低颅压综合征多为创伤、医疗干预等引起，原发性低颅压综合征由自发性脑脊液漏导致。常见原因主要包括：(1)硬脑膜结构上存在薄弱处，或有硬脊膜囊肿、憩室；(2)与椎间盘突出相关的腹侧硬脑膜撕裂；(3)脑脊液静脉瘘。MRI主要表现为硬脑膜弥漫性增强、硬膜下积液、垂体增大等[3]。约1/5的患者不出现硬脑膜强化或其他任何MRI异常表现。侧卧位腰椎穿刺，脑脊液开放压60mmH2O，有助于低颅压综合征的诊断。

本例患者持续性高热，抽搐，颈项、四肢强直伴意识障碍，主要表现为低颅压。多次腰椎穿刺排除颅内感染，CT检查未见颅内出血征象，因此不能以感染、脑血管疾病及伴癌综合征解释。经大量补液治疗后，患者颅压升高，同时伴随的高热、抽搐及意识障碍等缓解，治疗有效。而且患者病重前有明显体位性头痛的特点，符合低颅压综合征的临床诊断。

患者未行CT造影和脊柱MRI检查以明确有无脑脊液漏等存在。但患者既往有腰椎间盘突出症病史，住院过程中多次CT检查提示肺癌进展迅速，并有肋骨、腰椎骨质破坏，而椎间盘突出相关的腹侧硬脑膜撕裂恰恰是原发性低颅压综合征的病因之一。因此，考虑肺癌骨转移引起腰椎椎体甚至连带硬脑膜的损伤，是导致本例患者低颅压发生的直接原因。肺癌与低颅压综合征之间是否存在其他病理生理机制，值得进一步深入研究。

根据低颅压综合征的症状轻重及原因不同，可采取保守治疗、药物治疗、脊髓硬膜外间隙注射自体血补丁、经皮纤维蛋白封闭、手术治疗和鞘内注射盐水或人工脑脊液等[4]。

总之，恶性肿瘤患者出现不能以原发病、感染、脑血管病等解释的持续性高热、意识障碍，尤其是恶性肿瘤转移侵犯脊柱椎体时，应注意是否存在低颅压综合征。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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