细菌内毒素检测及临床应用

一细菌内毒素定量检测法应用与发展

近10年，人们对疾病病因、病理的认识不断深化，发现了许多疾病与内毒素的关系。由于很小剂量的内毒素即能引起极广泛的生物作用及病理作用，因而加强内毒素的检测研究便成为临床、公卫及药检等领域的重要课题。

　　细菌内毒素检查法又称鲎试验法，它是年由美国学者Levih和Bang发现，并在年正式建立的一种定性或定量检测微量细菌内毒素的分析方法。该法具有灵敏度高、特异性强和操作简便快捷的特点，不仅在药学，而且在微生物学及临床检验等领域应用较为广泛。年，美国食品药品管理局承认鲎制剂是一种生物制剂。年，美国药典首先收载此法，其后英、德、意、日等国相继收载了这一检查方法。年我国卫生部授权中国药品生物制品检定所组织全国范围的大输液及放射性药品鲎试验检查方法。年，中国药典收载了修订后的细菌内毒素检查法，并取消了原热原检查。年，对细菌内毒素定量检测开始在我国临床全面开展应用。

　　鲎试验法可广泛用于革兰氏阴性菌感染的快速诊断，可对患者的血液、尿液及脑脊液进行直接检查，有助临床医生及时发现内毒素疾病，以迅速采取果断的治疗。在公共卫生方面，鲎试验法可对水源、食物、饮料等进行内毒素测定，以便将其控制在规定水平以下，预防疾病，保障人民健康。用此法检测药品和生物制品等开展较早，如美国收载检测品种已上升为多个。而且国外用此法检测医疗用具中内毒素污染含量的研究进行的比较深入。

　　据有关资料，正常人血中内毒素浓度为：＜0.1EU/ml，超过此值即可诊断为内毒素血症。

　　许多研究表明，内毒素与多种疾病密切相关，内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的参考指标，也可用于临床治疗及判定疗效或筛选恰当药物的指标之一。

二血液中细菌内毒素微量测定与临床意义

自年Levin和Bang发现并建立鲎试验方法以来，逐渐得到临床和药检部门的重视。尤其是在临床检验方面的应用更是飞速发展。随着鲎试验方法研究和测定仪器的不断完善，内毒素测定已由最初的定性凝胶法向灵敏度更高的微量定量方面发展。目前，在日本以合成基质法为中心的血浆内毒素测定变得更快速，准确，更加使用于临床各种感染症状的诊断。

据国外文献报道：正常人血浆中的内毒素水平一般在0.1EU/ml左右，然而由于前处理方法及测定原理的不同其值也存在着一定差异。随着血液前处理方法的标准化和国内血液前处理液的生产，我国临床内毒素的定量动态检测水平将会提高，内毒素仪器的定量检测的标准化进程将会加速。

研究表明：内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此内毒素可以作为衡量病情和判断预后的一个参考指标，也可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药物。

目前应用鲎试验阳性对内毒素血症进行诊断，以鲎试验浊度法或基质显色法测定，血浆内毒素浓度大于0.1EU/ml为定量标准，并证实它对革兰氏阴性菌败血症的判断优于血培养。应用该法探讨不同疾病的内毒素血症发病率，结果为急性肝炎37%～64%，爆发性肝炎为58%～%，且腹水与无腹水有显著差异。

胆石症伴或不伴感染均有不同程度的内毒素临床表现，在急性梗阻性化脓性感染时，内毒素血症发生率最高（85%），而阴性仅占21%，且内毒素病员低血压与死亡率是革兰氏阳性菌血症的2倍。

Nachum等应用尿液稀释凝胶法研究了例尿路感染病例发现：鲎试验区分显著性和非显著性菌尿症的能力为93%。国内不断尿路感染时，尿液内毒素浓度大于0.1EU/m为84%，而非感染者仅为2.3%。

早期诊断是多器官功能衰竭预防与救治的关键。一些实验表明，血浆水平的阳性预测值颇高，有些学者提出内毒素水平对多功能衰竭的监测有预警意义，动态观测其变化有助于早期诊断与预防。除此以外，内毒素与急重症疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、口腔系统疾病、泌尿系统疾病等有着密切关系，定量动态检测内毒素有助于疾病的早期诊断和治疗。

标本采集注意事项：选择患者没有接受静脉治疗的时刻；静脉全血的量一定不能超过1ml；标本采集完毕后建议2～8℃冷藏保存，时间不宜超过4h。

三内毒素血症

内毒素血症是由于血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。内毒素血症分为内源性和外源性两大类。

1、内毒素血症发生的原因

在严重创伤、感染等应激状态下可出现：

a)全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；

b)胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；

c)肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；

d)某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。

2、内毒素血症的临床症状

内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。

3、内毒素血症的后果

内毒素血症可以出现在多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等，病死率极高。

内毒素血症可引起一系列病理生理改变：①发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原；②促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，使血压下降，导致微循环障碍；③引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血；④经C3旁路或经典途径激活补体；⑤直接或间接损害肝脏，引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变；⑥激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性。

4、各类疾病内毒素血症的发生率

急性肝炎37-64%；爆发性肝炎58-%；丙肝61.54%；胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%；多器官功能衰竭%；急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（肾炎）、癌症70%；肺炎%；上感%。

5、内毒素血症的治疗

治疗原则多主张：①减少内毒素的产生和吸收；②改善内毒素引起的微循环障碍。

6、内毒素血症-发烧病人败血症的早期预测

革兰氏阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。确切诊断要根据血培养结果，需花费几天时间。实验证明，无论是人和动物，革兰氏阴性菌败血症所许多症状是由内毒素血症造成的。内毒素可以激活单核巨噬细胞系统，通过IL-1、IL-6、IL-8、TNF等产生一系列毒性反应。内毒素是革兰氏阴性菌败血症的主要致病因素。用鲎实验法测定病人血中内毒素，可以预测发烧病人败血症发生率。

Sander等人对例发烧病人血中内毒素进行了研究，其中发生败血症病人在3天追踪观察期间有6人（32%）死亡，而个无败血症病人只死亡26（6%）。研究表明，血中内毒素浓度测定是预测败血症的极佳指标，此方法快速、简便，对指导临床用药具有重要意义。

过去的临床工作中，找不到一个可靠的指标准确地预测病人将要发生败血症。Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测败血症的敏感性为79%，特异性为96%。从全体发烧病人有4%会发展为败血症来计算，鲎试验的阳性预测值为48%，阴性预测值为99%。凡是内毒素试验结果为阴性的病人基本上排除3日内发生败血症的可能，而内毒素阳性的发烧病人则有发生败血症的高度危险性。

过去认为，菌血症就等于败血症，而败血症血培养的预测值仅为15%，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成败血症的预测是一个非常有用的方法。