培养阴性早发型新生儿败血症的诊断和管理

脓毒症（sepsis）是指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的全身炎症反应综合征，其中血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎症反应综合征称败血症（septicemia）。新生儿败血症中的发病率为4.5‰-9.7‰，细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体。

根据发病时间，新生儿败血症分为早发型败血症EOS（early-onsetsepsis，EOS）及晚发型败血症（late-onsetsepsis，LOS）。EOS一般发病时间≤3日龄，LOS一般3日龄，EOS大多为母体病原菌垂直传播（产前或产时感染），LOS系院内感染和社区获得性感染。

新生儿EOS诊断（引自《新生儿败血症诊断及治疗专家共识年版》）：

（1）疑似诊断为3日龄内有下列任何一项，①异常临床表现，②母亲有绒毛膜羊膜炎，③早产PROM≥18h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24h的连续2次血非特异性检查2项阳性，则可排除败血症。

（2）临床诊断为有临床异常表现，同时满足下列条件中任何一项，①血液非特异性检查≥2项阳性，②脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，③血中检出致病菌DNA。

（3）确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。

但临床上大量的新生儿被诊断为症状性感染（有临床异常表现，但未找到病原菌），这种情况通常被称为“培养阴性早发型新生儿败血症”（Culture-NegativeEarly-OnsetNeonatalSepsis），原因可能为以下几点：

一、经培养确诊的新生儿EOS低

在高收入国家经培养确诊的新生儿EOS约有0.4–0.8/个足月新生儿，在疑似EOS中血培养阳性率也仅4%左右。大量培养阴性的原因尚不清楚，低菌血症或采血量少可能是大量培养阴性的一种解释。从理论上讲，分娩前或分娩时的母亲抗生素治疗在某些情况下也可能掩盖新生儿菌血症的检测。

二、临床症状不特异，感染指标不理想，无法排除正常未感染婴儿

EOS通常表现出呼吸窘迫，呼吸暂停，嗜睡或烦躁，温度不稳定和进食困难。但这些症状没有特异性，因为许多未感染的新生儿也会表现出相似的症状。出生后最初几天，不同器官系统会动态适应宫外生活，所以会出现一些“异常”临床表现。还有由于新生儿各系统发育成熟度不一，机体对感染的反应也不固定，虽然非特异性指标阳性有一定的诊断价值，但其对新生儿败血症的阳性和阴性预测值仍然不理想。

自年以来发表的许多不同研究报告称，接受针对培养阴性脓毒症的经验性抗生素治疗的婴儿比接受针对培养确诊的脓毒症治疗的婴儿高6到16倍。因此，临床上过度疑似经常导致未感染新生儿进行不必要的经验性抗生素治疗，广谱抗生素的过度使用会增加耐药性细菌的定植，抗生素治疗还会引起早期生命菌群不可恢复的干扰，并对个体自身的健康造成潜在的长期负面影响。对于少数真正感染的患儿来说，抗生素可能会挽救生命，因为败血症的延迟诊断和治疗增加了发病率和死亡率的风险，因此，临床医生对新生儿EONS进行怀疑并开始进行经验性抗生素治疗的门槛很低。

因此对可疑EOS的临床体征的新生儿及时进行经验性抗生素治疗在新生儿医生中已经达成广泛共识—主要挑战是何时将其诊断为败血症或未感染并停止治疗！

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